Inschrijfformulier Stap 1 van 2 50% PersoonsgegevensGeslacht*ManVrouwAchternaam*MeisjesnaamVoorlettersRoepnaam*Geboortedatum* Burgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam*Huisnummer*Postcode*Woonplaats*Telefoonnummer*MobielE-mail* Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar*Verzekeringsnummer*BurgerServiceNummer*Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaamPlaatsGegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadresNaamPlaatsMedische gegevensGebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen? SuikerziekteToestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverlenersNee, nooitNee, tenzijJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisselingJa, onder voorbehoudIk ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven** Ja
